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六西格瑪培訓
張馳專欄
快速提升醫院ICU護理管理-六西格瑪質量管理法

發布時間:2021-10-29  來源:張馳   點擊:


 
血流感染是臨床中常見而嚴重的感染,是危及人類生命的全身性感染性疾病,危險性高,其診斷和治療是臨床關注的重要議題。特別是危重患者,重要臟器功能障礙使得患者血流感染的概率會比較大,而感染又會加重重要臟器功能不全的發生與發展。治療不及時、抗菌藥物選用不恰當是影響存在血流感染的1CU患者結局的重要因素,而且這種影響可能對感染性休克和敗血癥患者更為顯著。血培養是臨床中用來診斷血流感染及用藥的重要依據,盡早獲得準確的血培養結果,對血流感染患者的預后有著極為重要的意義。多數人認為血培養結果的準確性是由檢驗科保證的,但事實上血培養的采集質量會對檢驗結果的準確性造成不同程度的影響,正確的血培養采集方式是獲得準確的檢驗結果的基礎,因此對血培養標本的采集進行質量控制至關重要。但采血的實際執行往往依賴于護士的自主性.缺乏剛性的流程約束和有效的監管措施,管理效果不明顯。況且,1CU護理人員配比相對不足,工作任務重,正確采集血培養標本的依從性相對較低。
 
六西格瑪質量管理是一套系統的業務改進方法體系,以服務對象為中心,以數據為依據,對各流程進行分解,并進行失效模式分析,通過定義、測量、分析、改進、控制5個階段,集中、高效、系統地持續改善工作服務流程,追求零缺陷。近年來,六西格瑪質量管理方法被越來越多地引入到護理領域,一切以患者為出發點進行護理質量控制,在改進護理流程、預防缺陷、提升服務品質等方面加以應用,取得了較好的效果,能使質量結果得到有效改善。目前,大多數醫院對采集血培養流程中出現的問題仍以糾正錯誤為主,無法消除根本原因,往往使制度、流程流于形式,過程控制不到位,或是流程不合理.導致工作效率低,從而對正確采集血培養這一工作態度消極。為進一步提高血培養標本的送檢質量,實現血培養留取的規范化、標準化,本課題以ICU為試點,將六西格瑪質量管理理念引入到改善ICU護士規范采集血培養標本依從性這一護理管理實踐中,針對1CU護士采集血培養標本操作情況的調查,分析目前護士規范化采集血培養標本依從性低的原因,采取針對措施,并進行質量監控,取得了良好的成效,現報道如下。
 
選取2019年2月至2020年1月在我院ICU的158名護士作為研究對象,包括本科室護士及進修護士。其中男12名,女146名,年齡21~47歲,初級職稱105名,中級職稱51名,高級職稱2名。護士性別、年齡和層級分布差異均無統計學意義(P>0.05)。分析2019年2月至2020年1月我院ICU疑似或確診血流感染患者的血培養標本采集情況,不包括從中心靜脈導管采集的導管血培養。根據六西格瑪質量管理的應用時間(2019年8-9月),分別調查2019年2月22日至6月20日(管理方案實施前)及2019年10月1日至2020年1月30日(管理方案實施后)ICU護士規范采集血培養標本依從性的情況及血培養標本的送檢質量。本研究已通過醫院醫學研究倫理委員會審批(P-022),患者簽署知情同意書。
 
一、六西格瑪質量管理法案例的實施
 
六西格瑪質量管理分為5個階段,包括定義、測量、分析、改進、控制,通過這5個階段找出現有的血培養流程不規范行為,并分析原因,找出質量改進關鍵點,根據目前狀況制訂岀相應的整改措施和控制計劃。具體步驟:
 
1.定義階段。成立由護士長及護理人員骨干構成的六西格瑪質量管理小組,由ICU護士長1名,ICU專科護士2名,護理組長2名,以及5年以上工作經驗的責任護士6名組成。項目小組成員接受六西格瑪系統培訓,結合本項目掌握DMAIC的實施和運作。明確項目的質量關鍵點,是ICU護士在留取血培養標本時執行規范流程的依從性,在辨明核心流程后,項目小組將核心流程的主要活動繪制成流程圖,并且制訂checklist核查表,采集血培養標本時不遵循標準流程中的任一環節,均視為執行不合格。
 
2.測量階段。按照checklist核查表跟蹤調查ICU護士按標準流程采集血培養的執行情況,采集標本時不規范操作的具體環節,以及現有流程可能存在的不合理性,同時加強與臨床檢驗科的合作,定期獲取關于送檢血培養標本質量的反饋信息。
 
3.分析階段;質量管理小組根據目前情況,從人員、方法、材料、培訓4個方面,分析可能影響護士不按標準流程留取血培養標本的原因,最終確定ICU護士規范留取血培養標本依從性差的主要原因。包括:①ICU護士對規范采集血培養標本不夠重視,沒有充分認識到血培養標本送檢的質量直接關系到血培養結果的正確判讀。②未完全掌握正確采集血培養的知識及操作流程。③因護理工作繁忙,人員配比相對不足,忽視了標準操作流程中的環節。④采集血培養的材料分開放置,做采血準備時容易漏準備所需的材料,且耗時。⑤醫院有規范采集血培養的標準流程,但缺乏系統的培訓,忽視了采集流程的細節管理。
 
4.改進階段。根據分析的結果,制訂一系列的改進措施和方法。包括:①強調血培養標本的重要臨床意義,強化ICU護士規范留取血培養標本的意識。②詳細計劃,開展培訓,根據我院醫院感染科及檢驗科制訂的采集血培養的標準流程進行統一的培訓,同時將項目小組制訂的干預措施培訓落實到每位護理人員,使其掌握關鍵點;對每位新進人員在入科培訓時就加強培訓,并規定在初次采集時一定要有資深護士進行監督,2次采集合格后方可進行獨立操作。③注重血培養采集流程及細節,統計、分析臨床護理人員在采集過程中存在的問題并加以糾正。④每隔一段時間從臨床檢驗科獲取標本反饋信息,將血培養標本的污染率進行數據統計,對污染率高的個人以及護理小組進行再培訓,持續改進。⑤科室配備自制的采集血培養專用包,里面配備有采集血培養所需的全部材料。⑥合理安排護士工作量,實行彈性排班。
 
5.控制階段。為保持方案的實施質量,將改進的成果進行固化,通過修訂文件等方法使成功經驗制度化,并且建立監控制度,以實現規范采集血培養依從性的持續提高。將血培養采集流程執行情況與獎懲績效考核掛鉤。見圖1。
 
二、評價指標
 
根據制訂的血培養送檢標本采集操作流程,評價采集過程是否完全按照流程執行并記錄,同時將臨床檢驗科關于本科室送檢血培養質量的反饋信息進行記錄整理:樣本包括六西格瑪質量管理方案實施前(2019年2月22日至6月20日)與六西格瑪質量管理方案實施后(2019年10月1日至2020年1月30日)所有的血培養送檢標本。
 
三、數據處理
 
采用SPSS15.0軟件進行統計分析,計數資料比較采用X2檢驗.P<0.05為差異有統計學意義。
 
四、結果
 
1.實施前后血培養標本規范送檢情況比較
 
實施六西格瑪質量管理方法前完全嚴格執行規范流程率為54.1%(152/281),實施后完全嚴格執行規范流程率為88.6%(271/306),差異有統計學意義(X2=86.45,P<0.01)。實施六西格瑪質量管理方法后,ICU護士在采集血培養標本的各項關鍵步驟上的依從性均有顯著提高,見表1。
 
2.實施六西格瑪質量管理方法前后
 
ICU護士未規范留取血培養標本的相關原因構成比,見表2.
 
3.實施前后標本污染情況比較
 
根據臨床檢驗科反饋的標本污染統計結果,實施六西格瑪質量管理方法后1CU血培養標本的污染率為6.2%(19/306),顯著低于實施前的16.4%(46/281),差異有統計學意義(X2=15.36,P<0.01).
 
4.實施六西格瑪質量管理方法后血培養標本污染率明顯降低
 
實施六西格瑪質量管理方法前,我院ICU的血培養標本的污染率為16.4%,與研究發現國內調查的血培養污染率最高在10%以上葉山相一致,實施后標本的污染率為6.2%,顯著低于實施前,差異有統計學意義(P<0.01)。這一結果說明,隨著六西格瑪質量管理方法的應用,對血培養采集流程的規范、細化.操作時真正執行既定的標準化采集流程,血培養標本的污染率可以有效降低,保證了血培養的分析前質量,真正發揮血培養對臨床血流感染的診斷和治療的指導作用。
 
五、六西格瑪質量管理方法可以提升護理管理理念
 
六西格瑪質量管理方法是以系統科學和統計科學為手段,通過測量、記錄并定期報告數據,可以幫助醫務人員監測實施的整個過程,找出容易出現問題的環節,以及出現低依從性的原因和影響因素,優化工作流程,細化管理,減少弊端,引導護理人員進行標準化、規范化操作,強調要有預見性,尋求無邊界合作。之前本院ICU護理管理人員對護理不良事件的處理更側重于對某一環節的改進,往往采取以補救為主的被動的質量改進模式。在參與了本研究項目管理后,意識到對整體流程進行系統檢視的重要性,前瞻性地發現和評估風險,并且充分整合資源.尋求多邊合作,如加強與臨床微生物實驗室、醫院運送中心的合作。運用六西格瑪質量管理方法時,要注重本病區護理工作的特點,將理論與實踐進行充分的整合。
 
目前,醫院對護理人員規范留取血培養標本的改善尚缺乏較為系統的方案。盡管有采血流程,但臨床應用中常常會出現非規范化操作,制度、流程流于形式。而六西格瑪質量管理方法可以解決這一問題。本研究將六西格瑪質量管理理念應用于ICU護士規范留取血培養標本的依從性的改善,取得了良好的效果。六西格瑪質量管理在護理領域中的研究在我國尚處于起步階段,在實踐應用上需結合醫院科室的實際情況,進一步探索研究。本研究涉及樣本量較小,覆蓋面不廣,還存在一定的局限性,未來研究還可以進一步擴大樣本并控制臨床異質性進行深入研究。同時,相信隨著對六西格瑪質量管理方法認識的深入,其應用前景將會更加廣闊。

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